De cholesterolmythe

‘Cholesterol is gevaarlijk!' Al tientallen jaren worden we gewaarschuwd. Tegelijkertijd klinken de tegenstemmen steeds luider. Critici wijzen er bijvoorbeeld op dat cholesterol een lichaamseigen stof is en dat juist een laag cholesterol ongezond is. Cardiologen Hugenholtz en De Groot (80+) onderzoeken de feiten en komen tot een nieuwe visie op de ‘cholesterolmythe’. ‘Als je diep in m’n hart kijkt is mijn drijfveer dat ik me schaam dat ik mensen foutief heb behandeld’.

Naar aanleiding van de voorafgaande artikelen in deze serie krijg ik vaak de vraag hoe het toch mogelijk is dat we leven in een wereld waarin nog zo veel artsen uitgaan van een theorie over cholesterol die is gebaseerd op gebrekkige en achterhaalde wetenschap. Dat is een legitieme vraag, dus voordat we de kwestie aansnijden of de huidige aanpak van het probleem van hart- en vaatziekten ook daadwerkelijk een oplossing biedt voor dat probleem, of er misschien juist aan bijdraagt, is het goed om daar op in te gaan. Hoe kan het toch dat er zoveel verwarring is over iets dat je gewoon kunt meten en vaststellen? En dat als gevolg van die verwarring mogelijk honderden miljoenen mensen niet juist en mogelijk zelfs ziekmakend worden behandeld? Het heeft iets bevreemdends, iets van een film met een slecht scenario. Alleen met het verschil dat we allemaal wel een of meer van de filmacteurs kennen, of zelf zijn, die lijden aan het probleem of eraan bijdragen.

Realitycheck

Tijd voor een realitycheck. Dus ben ik verhaal gaan halen bij twee oudgedienden, tachtigplussers, mensen die zelf aanwezig waren toen de fundamenten werden gelegd van de huidige visie op hart- en vaatziekten: de cardiologen professor Paul Hugenholtz en dr. Paul de Groot.
We zijn al een tijdje aan het praten in zijn huis in Den Haag als het gesprek komt op zijn adviezen en behandelingen in zijn tijd als cardioloog. De Groot kijkt me recht aan en zegt: ‘Daar schaam ik mij voor’. Het is de reden, zegt hij, dat hij nu, terwijl zijn collega’s genieten van het goede leven, nog iedere dag werkt aan zijn onderzoek, dat naar verwachting een duidelijke stap zal zetten in het begrip over het ontstaan van hart- en vaatziekten.

De Groot kijkt me recht aan en zegt: ‘Daar schaam ik mij voor’.

Hij is er al vijftien jaar mee bezig, maar de eindstreep van de research is in zicht. ‘Als je diep in m’n hart kijkt is mijn drijfveer dat ik me schaam dat ik mensen foutief heb behandeld’. Hij is eventuele excuses en tegenargumenten voor als hij er direct achteraan zegt: ‘Je kunt zeggen dat de tijd er naar was, dat de theorie er naar was, ‘zo moest het en niet anders’, maar ik blijf het schandalig vinden’. Hij spreekt over het verleden, zijn veertig jaar als cardioloog, een periode die hij alweer lange tijd geleden afsloot, maar tot op de dag van vandaag vormt zijn visie een uitzondering op de regel.

Hoe is het mogelijk dat de theorie en de praktijk, die De Groot en met hem steeds meer specialisten inmiddels zo fundamenteel hebben ontmaskerd, ooit een voet aan de grond kreeg in de medische wetenschap en uitgroeide tot een miljardenindustrie waaraan honderden miljoenen mensen deelnemen? Ik leg de vraag voor aan een van de andere leden van wat je een kritische kopgroep van wetenschappers kunt noemen, de 88-jarige Paul Hugenholtz, emeritus hoogleraar cardiologie aan de Erasmusuniversiteit en ere-voorzitter van zowel de Nederlandse als de Europese Vereniging voor Cardiologie.
Hugenholtz ging in 1988 met pensioen, twaalf jaar voordat De Groot de deur achter zich dichttrok: ‘In mijn tijd, in het begin, spraken we nog helemaal niet over cholesterol’, zegt Hugenholtz. Over hoe het er toentertijd aan toe ging schetst hij op verzoek een uitvoerig beeld waarbij hij spreekt over vingerhoedskruid, hartritmestoornissen en bètablokkers, en dat hij afsluit door te zeggen: ‘Het ging er in de begindagen dus erg simpel aan toe.’ Daarna volgden de ontwikkelingen elkaar snel op, legt Hugenholtz uit, maar toch was zelfs nog tot midden jaren zeventig alles gericht op het redden van mensen die op sterven na dood het ziekenhuis werden binnengebracht.

Prof. Paul Hugenholtz

"De gewone cardioloog moest gekocht worden: 'We moeten eerder ingrijpen, cholesterol omlaag, hier zijn de statines'"

Cholesterol als de grote boosdoener

Pas later, en vooral met de Nobelprijs voor Goldstein en Brown in 1985, kwam cholesterol in beeld als de grote boosdoener, schetst Hugenholtz. Vanaf toen werd alles anders. Want niet alleen was nu de dader geïdentificeerd, ook werd de oplossing van het probleem gevonden, door de ontwikkeling van de cholesterolverlagende statine. Er ontstond een sfeer waarin de overtuiging zich steeds dieper verankerde dat het slechts een kwestie van tijd zou zijn, enkele tientallen jaren misschien, voor het probleem van hart- en vaatziekten definitief tot het verleden zou behoren.
Het zorgde voor een enorme dynamiek in een wereld waar eerder dus nog ‘erg simpel’ werd gedacht en waar kon worden gehandeld. ‘En als je dan ook nog de kolossus van de Anglo-Amerikaanse en Duitse en Franse farmaceutische industrie erbij optelt en zo’n meneer daarvan komt binnen en zegt: "Wilt u mee naar de conferentie in Praag om het te horen", wat doe je dan? Dan ga je naar Praag om het te horen, waar een overtuigend relaas volgt - einde verhaal. De gewone cardioloog moest gekocht worden: "We moeten eerder ingrijpen, cholesterol omlaag, hier zijn de statines".’

'Medische misser'

‘Ik moest wel statines voorschrijven’, zegt De Groot over zijn jaren in de praktijk. Hij noemt het nu een ‘medische misser’ en heeft zich aangesloten bij Thincs, een organisatie van academici die kritisch staan tegenover de huidige cholesteroltheorie. Net als Hugenholtz had De Groot al vroeg zijn bedenkingen. Hugenholtz verklaart dat hij niet eerder afstand nam van de reguliere manier van denken en handelen door te zeggen dat in zijn tijd alles was gericht op wat hij nu de ‘interventionistische approach’ noemt: aanpakken, ingrijpen en mensenlevens redden.

‘Ik moest wel statines voorschrijven’

De uitleg van De Groot is dat hij weliswaar al begon te twijfelen tijdens zijn opleiding begin jaren zeventig, maar al snel ‘verzeild raakte in die hele cholesterolmythe’. Er was een heilig geloof dat statines het bewijs zouden leveren en dat het aantal coronaire hartziekten drastisch zou dalen. Ondanks dat dit niet gebeurde, wankelde de mythe niet en werden, en worden, in plaats daarvan de doseringen steeds verhoogd: ‘De theorie klopt, maar we doseren te laag’, parafraseert De Groot de huidige mantra. Een zienswijze die niet alleen heerst in de medische wetenschap en bij de industrie, maar ook is overgenomen door de patiënt.

De ontkenning zit diep

Paul de Groot vertelt over gesprekken met patiënten die statines eisten, ook al probeerde hij het hun waar mogelijk uit hun hoofd te praten. Wat toch regelmatig lukte: ‘Ik ben veel patiënten op een goede manier kwijtgeraakt door het stoppen met statines. Mensen die al versleten werden voor licht-dementerend, maar waarbij de hersenfunctie voor een belangrijk deel weer terugkwam. Wat me niet verbaasde, want die hele functie daar bovenin werkt bij de gratie van cholesterol. Dus het is niet zo gek dat als je dat gaat verlagen… Als je daar te weinig cholesterol krijgt, dan gaat dat niet goed. Ik vind het gevaarlijke medicijnen.’

'Ik ben veel patiënten op een goede manier kwijtgeraakt door het stoppen met statines'

Een van de andere voorbeelden van De Groot beschrijft patiënten die door spierpijnen in een rolstoel belanden, maar er weer uit komen nadat ze stoppen met hun cholesterolverlagende medicijnen. ‘De spierpijn is progressief. Mensen gaan steeds meer zitten, gaan steeds minder doen, worden steeds afhankelijker. En in dat proces speelt statine een gigantische rol. Wat overigens wordt ontkend.’ De ontkenning zit diep, merkte hij begin dit jaar nog, bij een nieuwjaarsborrel met oud-collega’s.

Oplichterij

De twijfel van Paul de Groot aan de ‘cholesterolmythe’ leidde al tijdens zijn werkende leven tot een persoonlijk onderzoek dat vervolgens culmineerde in een wetenschappelijk onderzoek dat hij nu aan het afronden is. Het is een proces dat met lichte verwondering, maar ook belangstelling wordt gevolgd. Wat is te zien, legt De Groot uit, in het gegeven dat op de jaarlijkse nieuwjaarsborrels er altijd wel iemand is, meestal een specialisten-collega uit een andere hoek dan de cardiologie, ‘die na enige tijd dan roept: ‘Hee, hoe is het met die hele cholesteroltoestand’.
Dan vertel ik ze de stand van zaken van het onderzoek en dat het hele cholesterolverhaal nep is, gewoon oplichterij. Een collega-cardioloog van me wordt dan helemaal rood. Het is een echte orthodoxe cholesterolist. En dan zeg ik: ‘Willem, ik wil jou niet van je geloof afhelpen, ik wil je alleen wel van je angst afhelpen, dat je niet je oestertje laat staan. Kijk nou gewoon naar de feiten’. Maar het is alsof je met een gereformeerde praat over een teder onderwerp. Er is geen nuance mogelijk’. Hij moet er hartelijk om lachen, maar als ik hem vraag hoe het is om te lachen als er niemand mee lacht, zegt hij eerlijk dat het niet altijd even leuk is. Waarop hij direct een relativerende kwinkslag laat volgen: ‘Bij voorkeur ga ik niet naast hem aan tafel zitten.’

dr. Paul de Groot

"Op de Consensus Conferentie in Amerika in 1984, werd ondanks alle onzekerheden eenvoudigweg afgesproken hoe voortaan zou worden gedacht over cholesterol"

Tipping point

Ook al heeft De Groot als kritisch wetenschapper veel momenten van eenzaamheid gekend, toch heeft hij altijd geweten dat hij niet alleen stond met zijn visie op cholesterol, ‘maar de anderen hielden hun mond dicht. Omdat het anders hun positie zou schaden, zeker toentertijd, en ik denk nu nog steeds’. Een goede motivatie om je mond te houden, legt De Groot uit, is wat hij 'het protocol' noemt, officieel bekend als de zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement. Die bepaalt dat je als arts bij een hoog risico statines voorschrijft. Iedereen die er van afwijkt wordt geacht zich nader te verklaren.
Artsen of patiënten die dreigen geïntimideerd te raken door de harde cijfers van de zorgstandaard, die in glimmende folders van vooraanstaande instituten worden weergegeven, doet er verstandig aan eens te kijken naar wat eraan vooraf ging. De Groot deed dit en wijst op een ‘tipping point’ in onze huidige manier van denken: de Consensus Conferentie in Amerika, in 1984. Daar werd ondanks alle onzekerheden eenvoudigweg afgesproken hoe voortaan zou worden gedacht over cholesterol. De consensus en de zorgstandaard maakten een eind aan de discussie en helpen in de praktijk iedereen in het gareel te houden.

Publicatie

De Groot ziet uit naar de publicatie van zijn onderzoek. ‘Dan heb ik in ieder geval het gevoel dat ik een stukje heb bijgedragen om mijn schaamte van de afgelopen veertig jaar een beetje toe te dekken. Dan heb ik in ieder geval aangegeven hoe het wel is. Als ik niets doe, blijft iedereen op dezelfde manier doormodderen.’ Al vertelt hij er meteen bij dat het nog niet meteen heel eenvoudig zal zijn om de onderzoeksgegevens in een goed wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerd te krijgen, aangezien men daar vaak niet al te happig is op vernieuwend onderzoek. Het is niet de eerste horde die De Groot zal tegenkomen en overwinnen.

‘Het hele cholesterolverhaal is nep, gewoon oplichterij’

Een mentaliteit die hij gemeen heeft met Paul Hugenholtz, iemand die op zijn 88e nog steeds is gemotiveerd om te vertellen hoe het volgens hem zit, opdat er eindelijk iets ten goede zal veranderen. ‘Ik wijs de mensen die ik spreek op hun verantwoordelijkheid. Ik zeg hen: ‘De regering gaat het niet doen, de Hartstichting doet het niet, het Voedingscentrum is achter en de Gezondheidsraad weet niet waar ze over praat’.’

De cholesterolmythe farmaceutische industrie cholesterol statines cardiologie